Sağlık Sigortası Neyin Sigortalı Olmadığını Bilmek Önemlidir!

Birleşik Krallık’ta yaklaşık 7 milyon kişi sağlık sigortası kapsamındadır ve çoğunluğu işverenleri aracılığıyla karşılanmaktadır. Sorun şu ki, çok az kişi kendi politika belgelerini gerçekten incelemiş ve pek çoğu kapsananları yanlış anlıyor. Ve belki de en önemlisi, neyin olmadığı. Sağlık sigortasının tüm sağlık masraflarınızı karşılamasını bekliyorsanız, yanılıyorsunuz.

Sağlık sigortası, tedavi edilebilir, kısa vadeli sağlık sorunları için koruma sağlamak ve poliçe sahiplerinin danışmanları görmek, teşhis koymak, ameliyat olmak veya tedavi görmek için NHS kuyruklarını atlamasına izin verecek şekilde tasarlanmıştır. Kulağa hoş geliyor, ancak satın almadan önce kapağın kapsamı dışında kalan tedavileri ve durumları takdir etmelisiniz.

Ama önce bir uyarı. Bu makale, herhangi bir özel politikayla ilgili değildir ve bireysel sigortacılar tarafından yayınlanan hüküm ve koşullar değişiklik gösterir. Bu nedenle, lütfen politika belgelerinizi de kontrol ettiğinizden emin olun. Bu makaleyi okuduktan sonra nelere dikkat etmeniz gerektiğini bileceksiniz!

Üzgünüm, kronik bir durum

Bir durum iyileştirilebiliyorsa ve uzun vadeli bir sorun değilse, sigorta şirketiniz bunu akut olarak sınıflandıracak ve maliyeti karşılamalıdır. Eğer sorununuz tedavi edilemezse veya uygun tedaviye rağmen uzun süre sizinle birlikte olacak bir problemse, sigorta şirketiniz bunu kronik olarak sınıflandıracaktır – ve hayır, güvence altına alınmayacaksınız.

Ancak akut olanla kronik olan arasında kesin bir çizgi çizmek, sorunlarla doludur ve sigortacı ile poliçe sahibi arasındaki en büyük çatışma alanına yol açar.

Herkes diyabet ve astımın kronik durumlar olduğunu kabul eder, çünkü hayatınızın geri kalanında bunlardan muzdarip olabilirsiniz. Yani bu tür durumlar kapsanmamaktadır.

Sağlık ekibi başlangıçta bir hastanın hastalığının tedavi edilebilir olduğunu düşündüğünde sorunlar ortaya çıkar, ancak daha sonra durum kötüleşir ve doktorlar fikrini değiştirir, artık tedavi edilemez hale gelir. Bu, özellikle bazı kanser türlerinin tedavisinde ortaya çıkabilir.

Bu koşullarda, durum başlangıçta akut olarak tanımlanır ve bu nedenle sigortalıdır, ancak kötüleşir ve kronik hale gelir – ve teminat hükümlerinin dışında. Bu, sigortacıların tedavi sırasında bir durumu akuttan kronik duruma yeniden sınıflandırma hakkını ellerinde tutması nedeniyle mümkündür.

Üzgünüm çok uzun vadeli
Sigorta şirketi uzun vadeli tedavi için ödeme yapmayacaktır. Ancak uzun vadeyi nasıl tanımladıklarını görmek için politika belgelerinizi kontrol etmeniz gerekir. Bir uyuşturucu tedavisinin 12 ay gibi bir süre uzadığı, ancak sigortacı yalnızca on ay ödeyeceği durumu bulabilirsiniz.

Üzgünüm önleyici
Sigortanız, ortaya çıktıklarında tedavi ve iyileştirme masraflarını karşılayacak şekilde tasarlanmıştır. Bir hastalığı önlemek için kullanılan tedaviler için ödeme yapmak üzere tasarlanmamıştır.

Yine, tanım sorunu ortaya çıkar. Bazen bir tedavinin önleyici mi yoksa iyileştirici mi olduğu tartışılabilir. Örneğin Herceptin ilacını ele alalım. Bu ilaç meme kanserinin erken evrelerinde kullanılabilir. Araştırmalar, Herceptin’in HER2 olarak bilinen kanserin özellikle virülan bir formuna sahip kadınlar için geri dönen kanser insidansını yarı yarıya azaltabileceğini gösteriyor. Bu durumda Herceptin bir tedavi sunuyor mu yoksa önleyici mi?

Sigorta şirketleri tartışmada ikiye bölünmüş durumda. Norwich Union, WPA, BUPA ve Standard Life Healthcare, HER2 hastaları için Herceptin için ödeme yaparken Legal ve General ve Axa PPP ödemeyecektir.

Üzgünüm ilaç onaylanmadı
Sağlık sigortası yaptırmanın başlıca cazibe merkezlerinden ikisi: NHS’deki kuyrukları atlamak ve en son tedavileri ve ilaçları almak. Ama bir binici var.

İlacın İngiltere ve Galler’de NHS tarafından Sağlık ve Klinik Mükemmeliyet Enstitüsü tarafından kullanılması onaylanmadıkça, sigortacınızın ilacın kullanımını onaylaması olası değildir. Sorun şu ki, Enstitü’nün özeti sadece bir ilacın işe yarayıp yaramadığına karar vermek değil, aynı zamanda ulusun faydalarının, onu NHS’de kullanmanın mali maliyetlerinden daha ağır basmasını sağlamak için bir maliyet / fayda analizi yapmaktır. Kolay bir özet değil ve enstitüyü ilaç onayındaki uzun gecikmeler nedeniyle incelemeye alan bir özet.

Financial Ombudsman’ın çarptığı uzlaşma, bir sağlık politikasının deneysel tedavilerin kullanımı için ödeme yapmaması durumunda, poliçe sahibinin, eğer deneysel tedavi, daha pahalı.

Maalesef bu önceden var olan bir durum

Temel ilke, bir politikayı başlattığınızda halihazırda bir durumdan muzdaripseniz, bu koşul politikanın önceden var olması ve tedavisine yönelik tüm iddiaların geçersiz olmasıdır.

Bu nedenle, sigorta şirketleri, sizi sigortalamayı kabul etmeden önce kapsamlı bir anket doldurmanızda ısrar ediyor. Sonuçta, alıntı yapmadan önce tıbbi durumunuzun net bir resmine ihtiyaçları vardır. Sigortacı, birçok başvuru için, sizin onayınız üzerine, tıbbi geçmişinizin belirli ayrıntıları için doktorunuza da yazacaktır. Tam bir resme sahip olmayı severler.

Diyelim ki birkaç yıl önce futbol oynarken dizinizi yaraladınız. İyileşmiş gibi görünüyordu ama şimdi yırtık bir kıkırdağınız olduğu ve ameliyat olmanız gerektiği ortaya çıktı. Sigortacı, bunun önceden var olan bir durum olduğunu ve onun tedavisi için ödeme yapmanız gerektiğini iddia edebilir.

Bazı sigortacılar, bu gri alanları poliçeniz dahilinde bir moratoryum hükmüyle karşılamaya çalışır. Bu hükümler tipik olarak, son 5 yıl içinde yaşadığınız herhangi bir durumla ilgili olarak iki yıl boyunca semptomsuz kaldığınız sürece, sonraki tedavi için ödeme yapacaklarını söyler. Tüm poliçelerde bu moratoryum hükümleri bulunmaz ve süreler sigortacılar arasında farklılık gösterir. Politikanızı dikkatlice okumalısınız.

Maalesef kapsam dahilinde değil

Sağlık Sigortası, tıpkı araba sigortanız gibi yıllık bir sözleşmedir. Dolayısıyla, yenileme söz konusu olduğunda, sigortacınız yalnızca priminizi gözden geçirme değil, aynı zamanda teminatınızın sağlandığı koşulları da değiştirme özgürlüğüne sahiptir.

Bu nedenle, politikanız bir tedavi sürecinin ortasında yenilenmek üzere ortaya çıkarsa, yeni politikanızın artık söz konusu tedaviyi kapsamadığını görmek mümkündür. Bu, tedavinin geri kalanı için faturayı ödemeniz gerektiği anlamına gelir.

Dahası, tıbbi araştırmalardaki devam eden ilerlemelerle, giderek daha fazla koşul tedavi edilebilir hale geliyor. Bu ilerleme, kronik ve akut durumlar arasındaki ayrım çizgisini geri kaydırma etkisine sahiptir.

Bu, sigortacıların cebine iki şekilde ulaşır. Akut olarak yeniden sınıflandırılan daha fazla koşulla, taleplerin sayısı artıyor. Ayrıca, yeni tedavilerin daha fazla Herceptin’e mal olma eğilimi de iyi bir örnek. Net sonuç, sigortacıların kendilerini çok daha fazla ödeme yapmak zorunda bulmalarıdır. Bu, kaçınılmaz olarak artan yenileme primleriyle size geri dönüyor. Ve riske maruz kalmalarını azaltmak amacıyla, sigortacılar tanımlarını ve istisnalarını değiştirme eğilimindedir. Bu, yenilemeye karar vermeden önce yenileme bildiriminizi dikkatlice okumanız gerektiği anlamına gelir.

Bu yüzden Sağlık Sigortası’nı düşünürken, her şeyin her zaman siyah beyaz olmadığını unutmayın. Sigortanız varsa ve tedaviye ihtiyacınız varsa, her zaman gecikmeden sigortacınızla iletişime geçin ve tedavinizin gerçekten kapsam dahilinde olduğunu doğrulamalarını sağlayın.